Лечение рака щитовидной железы

Рак щитовидной железы – злокачественная опухоль из эпителиальных клеток щитовидной железы. В щитовидной железе существует три типа клеток: А, В и С.

Из А и В-клеток развиваются чаще всего дифференцированные формы рака щитовидной железы: папиллярный и фолликулярный. Из С-клеток развивается медуллярный рак щитовидной железы (С-клеточный рак).

Распространенность и причины рака щитовидной железы

По данным мировой литературы, в последнее время отмечается повышение заболеваемости раком щитовидной железы. Это обусловлено несколькими причинами:

• экологические факторы загрязненности окружающей среды, в том числе, техногенные катастрофы на ядерных объектах (Чернобыльская авария), которая привела к значительному росту заболеваемости раком щитовидной железы в районах, пораженных радиацией;
• улучшение диагностических возможностей (внедрение пункционной биопсии узлов щитовидной железы, разработка протоколов УЗИ щитовидной железы (TIRADS), внедрение стандартов обследования пациентов в рамках международных и национальных клинических рекомендаций;
• аутоиммунные заболевания щитовидной железы, йоддефицитные состояния, на фоне которых может развиваться рак щитовидной железы;
• наследственность: некоторые формы рака щитовидной железы имеют наследственную предрасположенность;
• облучением шеи, особенно в детском возрасте.

Диагностика рака щитовидной железы

Рак щитовидной железы наиболее часто выявляется при УЗИ щитовидной железы в виде узлового образования. В настоящее время все реже встречаются так называемые «припухлости» на шее, когда пациент или эндокринолог годами «выращивают» узловые образования в щитовидной железе, приводя к бесперспективности радикального лечения.

Патогномоничных (100%) ультразвуковых признаков, позволяющих установить диагноз рака щитовидной железы, не существует. Вместе с тем, существуют признаки (группы признаков), встречающиеся чаще других и позволяющих заподозрить наличие рака щитовидной железы:

• сниженная эхогенность,
• нечеткие и (или) неровные контуры узла,
• микрокальцинаты в узле,
• признак «выше чем шире», т.е. преобладание длины узла над его шириной,
• появление усиленного кровотока в узле,
• увеличение лимфатических узлов шеи.

Диагностика рака щитовидной железы основывается на проведении тонкоигольной биопсии узлов щитовидной железы с последующим цитологическим исследованием. Именно это исследование позволяет установить диагноз рака щитовидной железы. При биопсии могут быть выявлены папиллярный рак щитовидной железы, медуллярный рак, анапластический рак, плоскоклеточный рак и лимфома.

Фолликулярный рак от фолликулярной аденомы (доброкачественная опухоль) отличить по данным пункционной биопсии и цитологического исследования НЕВОЗМОЖНО! По современной классификации цитологических заключений (TBSRTC) это относится к IV классу и обозначается как «фолликулярная опухоль», «фолликулярная неоплазия». Некоторые цитологи пишут в заключении «фолликулярная аденома», тем самым, вводя в заблуждение пациента и неопытного эндокринолога. Это звучит как доброкачественная опухоль, в то время как вероятность того, что эта опухоль доброкачественная не более 70%.

Для дифференцированных форм рака щитовидной железы (фолликулярного, папиллярного), специфических онкомаркеров не существует. Для медуллярного рака щитовидной железы такой онкомаркер есть – это кальцитонин, вырабатываемый С-клетками щитовидной железы. При возникновении опухолей щитовидной железы из С-клеток концентрация кальцитонина в крови значительно повышается и обычно превышает 100 пг/мл. При выявлении незначительного повышения уровня кальцитонина, может быть рекомендовано исследование стимулированного уровня кальцитонина, т.е. исследование после внутривенного введения глюконата кальция.

Симптомы рака щитовидной железы

Следует отметить, что в подавляющем большинстве случаев рак щитовидной железы не проявляется серьезными признаками и не вызывает почти никаких жалоб. Большинство пациентов имеет совершенно нормальный уровень гормонов щитовидной железы. Признаки рака щитовидной железы у большинства пациентов полностью отсутствуют. Зачастую, это случайная «находка» при УЗИ щитовидной железы, выполненном по поводу других жалоб.

Вместе с тем, существуют симптомы рака щитовидной железы, которые можно назвать очень настораживающими. К их числу относится появление осиплости голоса, резкого уплотнения в области щитовидной железы, видимого на глаз и быстро нарастающего в объеме опухолевого образования в области щитовидной железы, нарушения глотания и дыхания.

Лечение рака щитовидной железы

Лечение рака щитовидной железы – в основном комбинированное.

При установлении диагноза рака щитовидной железы первым этапом выполняется операция — тотальная тиреоидэктомия и центральная лимфаденэктомия. Это стандартный объем оперативного вмешательства: удаление щитовидной железы и окружающих ее лимфатических узлов (пре- и паратрахеальных). В ряде случаев, может потребоваться выполнить боковую лимфаденэктомию (удаление яремных лимфатических узлов – при подозрении на поражение их метастатическим процессом).

Если имеется проникновение клеток рака за пределы щитовидной железы, наличие их в лимфатических узлах (метастазы), следующим этапом лечения является радиойодтерапия.

При определенных условиях (маленький размер опухоли, благоприятный гистологический вариант, отсутствие метастазов за пределами железы), можно выполнить удаление только одной доли щитовидной железы. Этот объем операции имеет определенные преимущества и недостатки. Никаких субтотальных резекций (с оставлением части какой-нибудь доли) при раке щитовидной железы НЕ ИСПОЛЬЗУЕТСЯ! Это приведет к трудностям послеоперационного ведения пациента и осложнит дальнейшее лечение.

Зачастую, больных с диагнозом «рак щитовидной железы» оперируют «общие» хирурги, выполняющие оперативные вмешательства и на других органах. По данным исследований американской и европейской тиреоидологических  ассоциаций, специфических осложнений в таких местах на 52% больше. Операции при раке щитовидной железы должны проводиться только хирургами-эндокринологами, имеющими сертификат онколога и выполняющими не менее 100 оперативных вмешательств в год на щитовидной железе.

В клинике Ростовского государственного медицинского университета (Ростов-на-Дону) имеются специализированные койки для лечения больных с заболеваниями щитовидной железы. Ежегодно в отделении хирургическом проводится лечение более 300 пациентов с заболеваниями щитовидной железы, в том числе – около 80 пациентов с раком щитовидной железы. Большинство онкологических пациентов имеют папиллярный рак щитовидной железы, несколько меньше – фолликулярный рак щитовидной железы.

Прогноз рака щитовидной железы

Необходимо знать, что в подавляющем большинстве случаев рак щитовидной железы на современном уровне развития медицины излечим.

Важную роль для прогноза при раке щитовидной железы играет своевременность проведенной операции и правильность дальнейшего ведения пациента. Наилучший прогноз имеет папиллярный рак щитовидной железы. Смертность при папиллярном раке щитовидной железы может быть очень близкой к нулевой – конечно, в том случае, если лечение рака щитовидной железы проводится специалистами, имеющими достаточный опыт в данной области медицины, а также если пациент точно выполняет рекомендации врача. Вместе с тем, и фолликулярный рак щитовидной железы, и медуллярный рак щитовидной железы на ранних стадиях полностью излечимы – ранняя диагностика позволяет значительно улучшить результаты лечения.

Важно не «бросать» пациентов, а проводить динамическое наблюдение и своевременную стратификацию рисков рецидива заболевания в послеоперационном периоде с коррекцией диагностических и лечебных мероприятий.